Mastoplastica additiva con protesi

È l’intervento di elezione per ottenere un volume appropriato del seno. Le indicazioni sono: mammelle congenitamente ipotrofiche o divenute tali dopo un allattamento, un dimagramento (in quest’ultimo caso potrebbe essere necessario anche una mastopessi).

A tale scopo si utilizzano delle protesi in silicone con un gel a coesività più o meno elevata che potranno avere una forma rotonda o a goccia (anatomica). La scelta della forma dipende da vari fattori (volere aumentare più o meno il polo superiore, entità della componente adiposa, fattori di rischio di una rotazione protesica, ecc.).

Nel corso delle visite pre-operatorie verranno annotate le varie caratteristiche del torace della paziente (altezza, larghezza, spessore dei tessuti, elasticità cutanea, entità del tessuto mammario presente, asimmetrie di forma, volume, posizione, ptosi, ecc.) che sono gli elementi indispensabili per poter poi scegliere il volume adeguato della protesi e la sede del loro posizionamento (sopra o sottomuscolare).

Il dr. Baldo ritiene che lo scopo dell’intervento sia quello di ottenere un seno in armonia con il resto del corpo, un obiettivo quindi ben superiore al semplice e banale riempimento di una mammella. La paziente viene pertanto condotta progressivamente all’interno delle problematiche di tale intervento, rendendola consapevole dei vantaggi e degli svantaggi nell’utilizzo dei vari volumi protesici e dei limiti posti dalle caratteristiche intrinseche costituzionali. La comprensione tra medico e paziente è quindi il fattore fondamentale per la buona riuscita dell’intervento non solo nel primo periodo ma anche a lunga distanza di tempo. Il Chirurgo dovrà tenere in considerazione i desideri della paziente la quale a sua volta, dovrà prendere coscienza degli eventuali limiti connessi con le caratteristiche dei suoi tessuti.

In linea generale la via di accesso avviene tramite una incisione al solco sottomammario oppure (se le dimensioni dell’areola lo permettono) tramite una incisione emiareolare (semicirconferenziale).

Non viene praticata l’introduzione delle protesi tramite una incisione a livello dell’ombelico né sfruttando la cicatrice del taglio cesareo, poiché tali approcci sono vivamente sconsigliati a livello internazionale ed i vantaggi sono assai inferiori rispetto agli svantaggi.

Incisione al solco-sottomammario

Vantaggi:

– permette un più rapido accesso all’area di scollamento nel rispetto del tessuto ghiandolare

Svantaggi:

– la cicatrice può rendersi visibile sollevando le braccia (con il costume da bagno)

– possibili diastasi ed aperture della ferita (nel post-operatorio immediato)

Incisione emiareolare:
può essere utilizzata in presenza di un diametro dell’areola di almeno 2,5 cm (sulla base del volume della protesi).

Vantaggi:

– non evidenza della cicatrice con il costume

– scollamento più agevole del polo superiore

Svantaggi:

– possibile deformazione dell’areola

– possibili alterazioni della sensibilità

– necessità di areole di un certo diametro

– maggior traumatismo del tessuto ghiandolare

La sede della tasca potrà essere sopramuscolare (nei casi in cui vi sia già una discreta quantità di tessuto ghiandolare) o sottomuscolare. A sua volta la tecnica sottomuscolare è stata proposta in molteplici varianti: totalmente sottomuscolare, parzialmente sottomuscolare e nelle varie tipologie di Dual Plane (I-II-III- e recentissimamente IV). La tecnica sotto fasciale non viene ritenuta valida. La scelta tra le varie metodologie è squisitamente di ordine tecnico e di competenza del professionista.

Posizionamento sottoghiandolare.

È certamente la sede più naturale per porre una protesi che viene collocata in uno spazio creato tra la ghiandola mammaria e il piano muscolare sottostante (muscolo grande pettorale).

L’indicazione principale è la preesistenza di una certa quantità di tessuto tale da nascondere i bordi della protesi. È inoltre utile nelle pazienti con un inizio di caduta del seno.

Vantaggi:

– intervento più semplice e meno doloroso

– recupero post-operatorio più rapido

– la protesi non subisce deformazioni con le contrazioni muscolari

– correzioni di piccole ptosi (cadute) del seno

– con il passare del tempo, la protesi seguirà l’eventuale discesa verso il basso dei tessuti molli sovrastanti

Svantaggi.

– possibile maggior visibilità e palpabilità della protesi nel caso non vi sia una adeguata “imbottitura” sia al momento dell’intervento sia a causa di successivi dimagramenti

– maggior incidenza di contrattura capsulare (vedi complicanze tardive)

– maggior incidenza della percezione di pieghe e rugosità (rippling e wrinkling)

– mammografia più indaginosa e meno precisa.

Posizionamento sottomuscolare o parzialmente sottomuscolare e sue varianti (Dual plane).

È stato un artifizio creato per ovviare alla scarsità di tessuti ghiandolari-adiposi che si è reso necessario poiché la maggior parte delle pazienti che richiedono una mastoplastica additiva presentano delle mammelle severamente ipotrofiche.

La tasca viene creata in uno spazio artificiale tra il muscolo gran pettorale e la parete costale.

A seconda dei casi il muscolo coprirà totalmente la protesi (sottomuscolare totale ) o parzialmente (sottomuscolare parziale).

Vantaggi:

– maggior copertura della protesi che viene meno percepita e più protetta

– probabile minor incidenza di contrattura capsulare

– miglior studio mammografico

– minor incidenza della percezione di pieghe e rugosità (rippling e wrinkling)

Svantaggi:

– decorso post operatorio più doloroso e lungo

– possibilità di deformazioni momentanee della forma della mammella con i movimenti delle braccia

– possibili lievi spostamenti laterali, con il tempo, delle protesi con un aumento della distanza intermammaria

– nel caso di una discesa successiva dei tessuti vi è la possibilità di un doppio profilo

– poco indicata nel caso si pratichi il body-bylding

Dual Plane.

Con tale termine si indica un particolare tipo di scollamento sottomuscolare e parzialmente sottoghiandolare tale da permettere una copertura solamente ghiandolare del polo inferiore della protesi (sottoghiandolare) e copertura muscolare del polo superiore della protesi (sottomuscolare).

In tale modo a livello del polo inferiore la protesi, più direttamente a contatto con la ghiandola, permette di ottenere un profilo migliore e più naturale, una migliore definizione del solco sottomammario e la correzione di eventuali piccole ptosi. A sua volta, il posizionamento sottomuscolare a livello del polo superiore permette una minor percezione della protesi in un’area in cui i tessuti sono più sottili evitando l’evidenza del dislivello tra la protesi e la regione sovrastante.

Vi sono delle varianti del Dual Plane di ordine tecnico su cui non ci si addentra.

Tale tecnica, introdotta alla fine degli anni ‘90, ha avuto inizialmente una notevole diffusione e applicazione. Successivamente le indicazioni (anche da parte dello stesso Autore che la ha maggiormente propagandata) si sono ridotte a causa di tutta una serie di possibili complicanze legate alla tecnica stessa. Attualmente viene ancora utilizzata seppur con più accortezza.

L’intervento solitamente viene eseguito in anestesia generale e ha una durata di circa 2 ore.

Il post operatorio è poco doloroso nel caso di una tasca sottoghiandolare, più impegnativo con una tasca sottomuscolare (a causa del disinserimento di alcune fibre muscolari).

Nei primi giorni è controindicato muovere troppo le braccia, sollevare oggetti o fare sforzi che potrebbero creare sanguinamenti interni e lacerare le suture.

Se utilizzati, i drenaggi vengono rimossi solitamente entro 48 ore.

Il ritorno alle proprie attività avviene dopo circa 7 giorni

Nelle prime settimane dopo l’intervento il volume appare eccessivo e le mammelle sembrano posizionate troppo in alto. Entro alcuni mesi le protesi si posizionano adeguatamente e si ammorbidiscono al tatto.

Le domande che più di frequente vengono poste sono le seguenti:

È questo un intervento definitivo? Le protesi quanto durano? Potrò allattare? Vi sono rapporti con il tumore alla mammella e le protesi al silicone? Se il seno è svuotato e molto cadente (ptosico) cosa debbo fare?

Allattamento:
non vi è alcuna preclusione ad un eventuale futuro allattamento.

Tumori mammari:
prima di eseguire l’intervento si eseguono gli opportuni accertamenti strumentali sulle mammelle (ecografia, mammografia) per evidenziare eventuali situazioni a rischio. Nel post operatorio e per gli anni successivi la paziente potrà tranquillamente sottoporsi agli accertamenti radiologici del caso avvertendo, comunque, della presenza delle protesi. I moltissimi studi condotti nel passato hanno escluso sia che il silicone possa indurre la formazione di tumori alla mammella o a distanza sia che nelle pazienti portatrici di protesi mammarie vi sia statisticamente un ritardo nella diagnosi di un eventuale tumore eventualmente sviluppatosi dopo l‘intervento (purché le pazienti si sottopongano agli accertamenti preventivi di routine).

Durata delle protesi:
la tecnologia costruttiva delle protesi di ultima generazione (parliamo sempre di protesi prodotte da marche di prestigio) permette a queste di superare vari test da stress eseguiti in laboratorio tali da ipotizzare una loro durata superiore a 20 anni. Occorre però differenziare nettamente tali situazioni di laboratorio da ciò che può avvenire nel corpo umano. In linea generale le protesi dovrebbero rimanere intatte oltre 10 anni anche se sappiamo che vi è una certa percentuale di rottura (per cause quasi mai note) che si verifica prima.

Necessità di nuovi interventi:
quando ci si sottopone a questo tipo di intervento occorre spiegare con onestà e chiarezza che non sarà l’ultimo. Abbiamo già visto come la rottura o il rischio di rottura delle protesi dovuta all’usura sia una causa di reintervento.

Il processo di invecchiamento con il passare del tempo non è solo a carico delle protesi, ma soprattutto di ciò che sta sopra e attorno alle protesi: i nostri tessuti. Se una protesi è ben posizionata ed è circondata da tessuti tonici e trofici al momento dell’intervento chirurgico, ciò non vuol dire che la situazione sia la stessa dopo 10 anni ed oltre, periodo di tempo durante il quale possono esserci stati aumenti e successivi diminuzioni di peso, gravidanze, allattamenti, attività sportive di un certo impegno, ecc., in poche parole il trascorrere della vita.

Tutto ciò può portare ad una situazione in cui si sono i perduti i rapporti armonici tra protesi e tessuti che invece erano precedentemente presenti. Il ripristino di questa armonia è un’ulteriore causa di re intervento.

Nel caso di un seno poco sviluppato, svuotato (come dopo dimagramenti o gravidanze) e anche molto cadente, le sole protesi non sono sufficienti a correggere in modo duraturo il problema. Occorre associare un qualche tipo di mastopessi, in caso contrario entro breve tempo vi sarà un inevitabile peggioramento (vedi capitolo sulla mastopessi).

Complicanze:
come tutti gli interventi anche questo presenta purtroppo la possibilità di alcune complicazioni alcune delle quali sono assai rare e incomprensibili altre invece più note. Tra queste possiamo individuare le complicanze precoci (entro le prime settimane dall’intervento) e quelle tardive.

Tra le prime ricordiamo l’ematoma, l’infezione e il sieroma.

L’ematoma ha una incidenza dell’1-2% dei casi. Solitamente si manifesta nelle prime 24-48 ore (possono però esservi anche ematomi a distanza di tempo). È necessario reintervenire rimuovendo la raccolta di sangue.

L’infezione (0,5% dei casi) è una complicanza più temibile. Se non si riesce a trattarla mediante terapia farmacologica (difficile) è necessario rimuovere la protesi ed aspettare alcuni mesi prima di sostituirla con un’altra.

Altra strana complicanza è il Sieroma: raccolta di siero attorno alla protesi. Può richiedere (non sempre) un intervento di drenaggio. È una complicazione che può verificarsi raramente soprattutto dopo un cambio di protesi.

Complicanze tardive.

Allorché introduciamo un corpo estraneo (protesi mammaria) il nostro organismo tende ad isolarlo formando attorno ad esso una capsula. Tale capsula normalmente è assai sottile. In una percentuale di casi variabile (1-4% circa) e a distanza di tempo variabile dall’intervento si può assistere ad una progressiva “contrattura” della capsula di vario grado. Nei casi più lievi non è necessario reintervenire ma in quelli più gravi in cui compaiono deformazioni del seno è necessario un nuovo intervento. Tale complicanza era un tempo assai frequente ma si è assistito ad un progressivo calo dell’incidenza con le nuove protesi e con una metodologia chirurgica più accurata. Ciononostante è sempre una possibile complicanza. Le cause sono poco note: ultimamente è stata presa in considerazione la teoria del biofilm di microorganismi che possono localizzarsi sulla protesi.

Rotazione della protesi all’interno della tasca: è un’evenienza più frequente ed evidente con le protesi di tipo anatomico (che hanno i diametri tra loro diversi). La correzione è solo chirurgica.

Rottura protesica (spontanea o traumatica): richiede un nuovo intervento.

 

MASTOPLASTICA ADDITIVA: COME SCEGLIERE LA PROTESI IDEALE ?

Scopo dell’intervento di mastoplastica additiva è quello di creare un seno armonico e proporzionato con il resto del corpo. Non ha infatti senso voler a tutti i costi una quarta o una quinta se poi tali misure risultano abnormi o ridicole .

La scelta delle misure della protesi mammaria ( volume,altezza,larghezza ,proiezione) è quindi fondamentale.

Il bravo chirurgo deve valutare vari aspetti della paziente, ascoltandone le richieste e le motivazioni ma rifiutando, se necessario, le proposte esagerate ( proprio per il bene e la salute della paziente stessa)..

Quasi tutte le donne si rivolgono al chirurgo con già in testa un’ idea ben precisa del volume del seno ( taglia di reggiseno) che vogliono avere, spesso senza tener in benché minimo conto delle caratteristiche del proprio torace e dei tessuti presenti.

La prima cosa da fare NON è la scelta della protesi, ma eseguire una serie di misurazioni corporee per capire quali protesi e quali volumi siano più adatti alle caratteristiche della singola paziente.

Il dr. Baldo esegue circa 20 misurazioni tra cui: altezza e peso della paziente,distanza del capezzolo dal giugulo e dal solco sottomammario, spessore dei tessuti, larghezza e altezza della ghiandola mammaria.,diametro dell’areola,distensibilità dei tessuti……).

Sulla base di queste il chirurgo propone dei volumi protesici compatibili con le caratteristiche anatomiche della paziente..

In linea generale l’ideale sarebbe utilizzare protesi il cui diametro non superi, o almeno superi di poco, quello del tessuto ghiandolare.

La scelta della via di accesso ( periareolare , al solco) e la sede della tasca ( sottoghiandolare o sottomuscolare) saranno anch’esse influenzate dalle precedenti misurazioni.

Nel caso di un’areola di diametro maggiore a 3 cm si potrà scegliere una incisione emiareolare,

La sede della tasca dipende dallo spessore dei tessuti presenti: se sufficientemente spessi ( oltre 2,5 cm) è possibile optare per un posizionamento sottoghiandolare o sottofasciale, negli altri casi si proporrà un posizionamento sottomuscolare ,un dual plane o uno splitting muscolare.

Nel caso di pazienti che presentino poco tessuto , è utile scegliere delle protesi più piccole associando un innesto di tessuto adiposo ( lipofilling) allo scopo di nascondere i bordi delle protesi.

Si valuteranno inoltre la presenza ptosi ( discesa dei tessuti mammari),di asimmetrie di forma e di volume tra le due mammelle ( assai frequenti e spesso inavvertite) e la conformazione della gabbia toracica e della colonna vertebrale.

Molto utile per un apprezzamento del risultato finale è l’utilizzo delle protesi di prova di vari volumi che la paziente indosserà nel corso della visita specialistica.

E’ questo un momento particolarmente importante :la paziente non solo ha la possibilità di valutare davanti ad uno specchio il possibile risultato finale ma viene essa stessa coinvolta e responsabilizzata nella scelta delle dimensioni della protesi.

Il chirurgo deve inoltre spiegare i rischi e le complicanze , il decorso post-operatorio, i vantaggi e svantaggi delle varie tipologie di protesi ( rotonde o anatomiche ) e le tecniche alternative.

Non tutte le mammelle sono uguali e ogni singolo caso differisce dagli altri, E’ quindi importantissimo avere l’esperienza e l’aggiornamento adeguati per porre le corrette indicazioni al singolo caso e proporre la giusta soluzione .

 

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